Docteur Philippe Breil.

Samedi 29 janvier 2011 // Santé

L’œil malicieux, le verbe précis, une passion contenue, Philippe Breil qui exerce à la clinique Turin à Paris en qualité de chirurgien viscéral et digestif spécifiquement orienté vers la cœliochirurgie nous reçoit avec beaucoup de simplicité et de cordialité.

Ancien interne, notamment avec les professeurs Lortat-Jacob et Bismuth, Philippe Breil a été chef des cliniques dans le service de chirurgie générale et digestive du professeur Feketé à l’hôpital Beaujon. Docteur en médecine, diplôme de spécialiste en chirurgie générale et en coelio-chirurgie de l’université Paris IV, il est titulaire d’une qualification en cancérologie et d’une accréditation en chirurgie viscérale et digestive. Membre de nombreuses sociétés savantes, Philippe Breil est membre du comité scientifique de l’encyclopédie médicochirurgicale et appartient au Conseil de l’Ordre des médecins de Paris, au Conseil national de la chirurgie et à l’Union régionale des professions de santé. Il est l’auteur de plusieurs publications scientifiques, et a reçu le prix de l’Académie de chirurgie 2008.

La volonté de faire médecine vous est-elle apparue de manière précoce ? Pourquoi avoir choisi la chirurgie ?

La finalité de ce qu’on entreprend est souvent lointaine et rarement immédiate. Surtout quand il s’agit de chirurgie. Il convient d’abord de faire ses études de médecine. A mon époque deux voies parallèles coexistaient dans les études de médecine. La première, c’était la faculté et six ans d’études. C’était la voie pour tous. La seconde était destinée à ceux qui voulaient embrasser une carrière hospitalière, et qui se décidaient par concours en fin de seconde année. Ensuite, vous deveniez externe, c’est-à-dire que le matin vous exerciez des fonctions hospitalières (interroger les malades, tenir des dossiers, apporter des observations, etc...) et l’après-midi vous alliez aux cours à la faculté.

Seuls les externes, nommés aux concours, avaient le droit de se présenter à l’internat. L’internat était donc le deuxième concours hospitalier qui vous donnait, une fois que vous étiez admis, des fonctions thérapeutiques et responsables. Dès l’instant où la loi Debré, en 1960, a instituée les centres hospitaliers universitaires (CHU), il s’est créé des patrons et des professeurs dans des disciplines qui n’étaient pas forcément hospitalières. C’est ce que l’on a appelé les fondamentalistes. Vous pouviez enseigner
l’anatomie ou l’anatomopathologie, par exemple, sans avoir de fonctions ou de responsabilités hospitalières. Les fondamentalistes ont eu une part importante dans les modifications des études de médecine parce qu’ils ont cherché à faire en sorte que la faculté soit de plus en plus prégnante par rapport à l’hôpital. Tout simplement parce qu’ils souhaitaient disposer de postes pour nommer leurs élèves, disposer d’assistants et ne pas se trouver seuls.

UNE SOLIDE MOTIVATION

Comment devient-on chirurgien ?

Pour devenir chirurgien, il suffisait simplement d’être motivé et de préparer l’externat pendant deux ans pour ensuite devenir interne pendant 2,3,4,voire 5 ans, puisqu’on disposait du droit à cinq concours. Soit dit en passant, jusqu’à ce que l’on ait supprimé l’internat, corollaire de la suppression de l’externat par Edgar Faure en 1968, l’externat était la base du « compagnonnage médical ». Il ne pouvait être question d’envisager la chirurgie à mon époque que si l’on était interne.

En ce qui concerne l’immense majorité des spécialités, il existait deux formations : l’une par la voie royale hospitalière, l’autre par le certificat d’études spécialisées. Ainsi, vous pouviez devenir cardiologue en passant par le cursus de l’externat, de l’internat, de la formation d’interne et de chef de clinique en cardiologie. C’était le nec plus ultra. Mais vous pouviez également ne passer ni l’externat, ni l’internat, tout en pratiquant la cardiologie en passant le Certificat d’Études Spéciales (CES), qui était un enseignement de trois ans après médecine, ce qui impliquait de vous rendre à l’hôpital en tant que stagiaire mais ne vous donnait aucune responsabilité ni comme interne, ni comme chef de clinique. Vous disposiez alors d’une équivalence mais pas de diplôme. Si bien que les chirurgiens français qui veulent travailler à l’étranger, en particulier dans les pays du Golfe, se heurtent à cette difficulté.

La formation hospitalière, de par la fréquentation des grands patrons et des grands services, vous procurait, parce que vous exerciez des fonctions de responsabilités, une connaissance extraordinaire de votre spécialité. De plus, tous les six mois, vous changiez de service. Au final, la possibilité vous était offerte de choisir ce qui vous intéressait le plus.

Pour ce qui me concerne, au lieu d’effectuer quatre ans d’internat, je me suis arrangé pour en faire sept. Pour devenir chirurgien, il n’y avait de mon temps que le volontariat car on ne vous obligeait pas à passer les concours. C’était à vous de savoir ce que vous vouliez, et donc, de devenir interne. D’où l’aigreur de beaucoup de n’avoir pu devenir chirurgien ou cardiologue hospitalier. La faute à « pas de chance », car le concours c’est toujours une affaire de circonstances et il faut avoir la chance et les possibilités d’être nommé à l’internat.

C’est sous la pression de la rue qu’Edgar Faure supprima l’externat en 1968 tout un chacun devenant « étudiant hospitalier ». Mais, en passant de 300 ou 500 externes à Paris à trois mille, la formation a radicalement changée. Sur le papier c’est formidable, on a enfin supprimé cette voie royale élitiste honnie, qui privait du savoir ceux qui n’ont pas accès aux grands services !

Résultat : maintenant on a trois mille praticiens qui s’appellent des « internes », mais, qui, en fonction de leur rang et de leur spécialité, vont avoir des fonctions thérapeutiques dans des services qui, du temps des internes, n’auraient pas été homologués comme étant des services à valence universitaire.

Donc vous vous retrouvez, dans des hôpitaux non universitaires, avec des patrons qui ne sont pas des enseignants, et comme ce ne sont pas des enseignants, eh bien vous n’êtes pas enseigné ! C’est ce que l’on appelle la politique du nivellement par la base.

Pendant les gardes, l’interne opérait toujours, aidé par son chef de clinique ; le résultat, c’était qu’il ne souhaitait qu’une chose : opérer. Au final, l’interne était le roi de l’hôpital et pouvait effectuer le tour de tout ce qu’il pouvait trouver dans son service. C’est comme ça qu’il apprenait.

A présent que tout ce dispositif a été supprimé, les internes n’opèrent plus et ne sont jamais que des super-étudiants, sans responsabilités. Avec cette difficulté supplémentaire que les patients n’entendent plus être opérés par des médecins en formation, même sous le contrôle d’un senior.

Le « compagnonnage » décidait de tout, c’était cohérent, mais, évidemment, il était difficile de dire à quelqu’un qu’il n’était pas fait pour la chirurgie, et qu’il devait se diriger vers la médecine. La chirurgie, c’est un art, ce n’est pas que technique. Tout seuls, en situation d’opération, certains perdent la tête, perdent leur jugement parce qu’ils sont « stressés », qu’ils ne maîtrisent pas.... La seule façon de maîtriser, c’est d’avoir de l’expérience, et il est bon d’avoir une deuxième tête à coté de soi pour aider à prendre une décision ; cette situation, tout le monde ne la vit pas de la même façon. Tout dépend des personnalités.

DE LA CHIRURGIE LOURDE AUSSI

Dans le cadre de votre spécialité, vous occupez-vous seulement des pathologies bénignes ou pratiquez-vous des actes de chirurgie lourde ?

On a toujours cru que les grosses pathologies se traitaient uniquement en milieu hospitalier et que les cas bénins étaient opérés en clinique. Ces distinctions remontent à l’époque où les patrons effectuaient un temps partiel à l’hôpital avant la loi Debré de 1960. On opérait donc les malades les plus atteints le matin à l’hôpital, et l’après-midi, comme il fallait bien gagner sa vie, on le faisait dans les cliniques. Après, tout a changé, puisque l’on a institué des patrons à temps plein et formé davantage de chirurgiens. Si bien que ces chirurgiens formés en milieu hospitalier se sont retrouvés en clinique, ce qui a stimulé l’investissement (équipements techniques performants, scanners, etc...) pour permettre dans celles-ci des interventions lourdes.

Pour ma part, j’ai disposé d’une importante formation hospitalière dans des services où étaient traitées des pathologies très lourdes. Dès qu’il m’a été possible de m’installer, je n’ai pas disposé en revanche d’un service à l’hôpital pour des raisons relationnelles et politiques. La liberté d’installation n’existe pas en chirurgie car vous êtes dans l’obligation de disposer d’un plateau technique. J’ai donc pris ce qui s’offrait à moi avec la possibilité d’opérer des pathologies plus lourdes. Maintenant le secteur privé représente plus de 60% de la chirurgie et plus de 80% pour la chirurgie ambulatoire.

Que pensez-vous de la chirurgie ambulatoire ?

D’abord c’est un problème de territoire, puisqu’il s’agit de traiter en une journée. Il n’est pas possible de s’occuper de patients qui habitent à 500kms, ou alors il faut construire des hôtels en face des cliniques, ce qui peut amener à un faux « ambulatoire ».
Ensuite, c’est un problème d’établissements. Il faut qu’ils se restructurent complètement pour faire en sorte qu’une partie de leur hospitalisation soit dédiée à l’ambulatoire. Cela pose énormément de problèmes. Quel est l’équipement minimum imposé pour faire une unité de chirurgie ambulatoire autonome ? Quels malades peut-on y opérer ? Quel personnel ? Il convient d’imposer à ces centres des cahiers des charges.

Un autre aspect concerne l’assurance maladie. S’il s’agit d’une source d’économie pour l’assurance maladie, il est clair que celle-ci suscitera l’ambulatoire et qu’elle remboursera moins l’opération à acte égal que ce qui est pratiqué en hospitalisation. Le problème pour les investisseurs qui fondent des plateaux techniques décentralisés, c’est de savoir si les tarifs accordés par l’assurance maladie seront valables, et surtout pendant combien de temps. L’instabilité tarifaire est le fléau de ce pays au même titre que l’instabilité fiscale.

Indépendamment de votre travail en tant que chirurgien, avez-vous des activités d’enseignement ? Participez-vous à des colloques et séminaires ?

A Paris, il y a 10 CHU qui sont mes concurrents pour 5 millions de patients potentiels. La vie d’un chirurgien comporte des soins aux patients (côté médical et chirurgical), la gestion de l’entreprise (nous sommes des professionnels libéraux), la formation post-universitaire, l’étude des nouvelles techniques, les nouveautés médicales, l’évaluation des pratiques professionnelles, l’accréditation, la gestion de la carrière, gestion du personnel. Arriver à tout embrasser est très difficile. Mais personne ne peut faire les visites à votre place, voir les malades avant et après les interventions. On exerce dans un système de responsabilité civile donc pénale. Le chirurgien se trouve centre de responsabilités juridiques énormes. Il faut donc être solide et instruit dans tous les domaines. J’ai fait de l’enseignement jusqu’au 31 octobre 2010, mais j’y ai mis fin car je n’y arrivais plus. Mais j’ai remplacé cette fonction d’enseignant par la participation à l’accréditation des chirurgies une politique de prévention du risque chapeautée par la Haute autorité de santé. Nous gérons ainsi 800 chirurgiens déclarant en moyenne 3 évènements porteurs de risques par an. Je participe par ailles de 3 à 5 congrès par an.

TOUJOURS SE SUBLIMER

Y-a-t-il des problèmes spécifiques en ce i concerne la profession de chirurgien dans secteur libéral ?

Notre profession est un « métier-passion » puisque, en tant que chirurgien, nous sommes tout à la fois des scientifiques des chefs d’entreprise et qu’il convient toujours de se sublimer. Par ailleurs, statut des professions libérales en France est loin d’être favorable et notre environnement juridique est complexe sans compter que notre corporation à des problèmes en ce qui concerne l’assurance et la représentativité. Quant aux différences entre public et le privé, elles tendent à s’estomper, à ceci près que dans le privé un chirurgien est toujours responsable alors que dans le public, c’est l’irresponsabilité puisque c’est l’hôpital qui est responsable.

Comment voyez-vous l’évolution de votre profession ? Les jeunes sont-ils nombreux à se dira, vers cette spécialité ?

Il semble malheureusement qu’un nombre trop restreint de jeunes ait la volonté fonder une entreprise dans notre secte d’activité. Songez que sur cent médecins formés, 8% seulement se sont installés, alors que 60% relève du salariat. A l’évidence ce qui fait peur, c’est la responsabilité. D’aucuns également les trouvent tarifs en vigueur peu rémunérateurs alors même qu’en chirurgie privée le chirurgien est taillable et corvéable à merci. Un vrai chirurgien est un homme qui s’investit totalement.

Propos recueillis par J.B d’Albaret et Christian Wagner.

Répondre à cet article